폭행이나 상해사건으로 인하여 치료를 받은 경우에도 의료보험처리가 가능한지

질문) 저는 제 소유의 쏘나타승용차를 몰고 좁은 도로상을 지나가던 중 갓 길에 방치되어 있는 갑소유의 50cc 오토바이를 피하려다가 전봇대에 부딪혀 이마가 찢어지는 상해를 입었습니다. 저는 을병원에서 사실대로 말고 치료를 받으려다가 의료보험처리문제로 실랑이가 있었습니다. 을병원에서는 교통사고나 폭행사건으로 인하여 상해를 입은 경우에는 의료보험처리를 하여줄 수 없다고 합니다. 그 말이 맞는지요?

답변) 구 의료보험법 제14조 제1항에 의하면 "보험자는 보험급여를 받을 자가 자신의 범죄행위에 기인하거나 또는 고의로 사고를 발생시켰을 때에는 당해 보험급여를 하지 아니한다"라고 규정되어 있었습니다. 여기에서 말하는 자신의 범죄해위에 기인한 사고란 과실(경과실 포함)로 인한 해위도 포함 되므로 결국 피해자가 없는 가벼운 교통사고로 인하여 다친 경우라든가 일방적으로 맞아 발생한 상해의 경우에도, 무죄가 입증되지 아니하는 한, 의료보험의 혜택을 거의 받을 수 없는 구조로 되어 있었습니다.

그런데 2000년 7월 1일부터 시행된 개정 국민건강보험법 제48조 제1항 1호에 의하면 "공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때에는 보험급여를 하지 않는다"라고 규정하여 종전에 의료보험급여가 인정되지 아니하였던 사유 중에서 "경과실의 범죄행위로 인하여 다친 사고"의 경우를 제외시켰습니다. 따라서 이제는 가벼운 접촉사고로 인한 교통사고나, 자신의 중대한 과실로 발생하지 아니한 상해사건에 대하여는 의료보험의 혜택을 받을 수 있게 되었습니다.

결국 귀하의 경우에도, 위 교통사고가 귀하의 중대한 과실로 인하여 발생한 것인지의 여부에 따라 그 결론이 달라지겠지만, 그것이 중대한 과실에 의하여 발생한 교통사고가 아니라면 의료보험의 혜택을 받을 수 있을 것으로 보여집니다.